Inmunoterapia en Alergia Respiratoria

16/11/2001

La inmunoterapia, en las enfermedades alérgicas respiratorias, es el único tratamiento que puede alterar el curso natural de la enfermedad e impedir el desarrollo de asma en los pacientes con rinitis.

 

Su eficacia ha sido demostrada mediante estudios controlados randomizados doble ciego placebo, en rinitis ( pólenes y ácaros) y asma bronquial.

 

No obstante, es un tratamiento no exento de riesgos. Hoy, podemos establecer estos riesgos en condiciones adecuadas pero reales de administración.

 

Desde hace 11 años administramos el tratamiento, en colaboración con los Centros de Salud, en una Unidad de Inmunoterapia, entendiendo como tal un Hospital de Día con personal entrenado y supervisión especializada, donde se administra el tratamiento de una forma protocolizada.

 

Aprovechando el cambio en el sistema informático, hemos evaluado prospectivamente la seguridad del tratamiento en los 6.595 pacientes en los que ha sido indicado, cifra que corresponde a un 17,4% de las primeras visitas que hemos realizado en estos 11 años. A estos pacientes les han sido indicados un total de 6.953 tratamientos y, administradas 213.778 dosis.

 

Señalar que los extractos utilizados en su mayoría son estandarizados, monoalergénicos y, en ningún caso, utilizamos mezclas incompatibles.

 

El 41% de nuestros pacientes son mujeres y el 21% son menores de 14 años. La media de edad es de 27 años.

 

Estamos hablando de algo más de 100.000 dósis en pacientes alérgicos a ácaros, 85.000 en pacientes alérgicos a pólenes, 12.000 en pacientes con anafilaxia por veneno de himenópteros, 7.000 en alérgicos a hongos y 3.300 en alérgicos a epitelios.

 

El 30% de las dosis administradas corresponden a la fase de inicio del tratamiento y, el 49 % de las dosis se administraron en el Centro de Salud.

 

Registramos reacciones adversas en 997 pacientes (un 14% de los que estaban en tratamiento) y en 1.575 dosis, lo que corresponde a un 0,74% de las dosis totales administradas.

 

Cuatro de cada mil dosis desencadenaron una reacción sistémica (8,6% de los pacientes), lo que hace un total de 887 reacciones, de las cuales 353 fueron reacciones sistémicas inmediatas, en su mayoría leves.

 

La mayoría de las reacciones sistémicas tardías, 537 en total, (corresponde a un 0,25% de las dosis), reprodujeron la enfermedad de base, asma o rinoconjuntivitis.

 

Hasta la fecha, analizábamos el porcentaje de reacciones según diagnóstico, según edad, según alergeno, según extracto, con porcentajes de reacciones según dosis administradas y/o pacientes y/o tratamientos, y aquellos porcentajes en los que llamaba la atención los analizábamos para estimar el riesgo de reacción. Es difícil no encontrar significación estadística en las tablas de 2 x 2 con este número de casos que presentamos.

 

Hoy, y con estos datos, hemos utilizado árboles de decisión. Los árboles de decisión son herramientas descriptivas, ya que seleccionan las variables más importantes que afectan a una respuesta determinada, por ejemplo reacciones sistémicas y, por otra agrupan categorías similares de casos. Además, son técnicas predictivas ya que permiten asignar una probabilidad de respuesta a un nuevo individuo, basada en sus características y en las categorías en las que entra a formar parte.

 

Un árbol de decisión es una técnica alternativa a los análisis de regresión logística y discriminante. Se aplica cuando se debe explicar una variable respuesta, por ejemplo la tasa de reacciones sistémicas en función de un conjunto de variables explicativas y /o predictivas, tal como edad, alergeno, diagnóstico, fabricante.... en nuestro caso

 

En las técnicas clásicas esta relación se expresa mediante una ecuación, y aquí se expresa mediante un árbol de decisión. A partir de los casos (o un grupo de casos, un subconjunto), el programa presenta los casos para cada categoría, su porcentaje y el P-valor de la variable que mejor discrimina unos casos de otros. Calcula mediante un Ji cuadrado cuál es la variable más significativa, a la hora de obtener segmentos más diferenciados, y en cada nodo se calcula de nuevo la variable más explicativa, generándose dos o más nodos nuevos.

 

El proceso termina cuando se supera el P-valor mínimo. Hemos establecido una P menor o igual de 0.01 en cada caso. Conseguimos así reducir el número de categorías

 

posibles, 5 grupos, 8 productos, 3 diagnósticos y 2 edades, de 240 a las que van a ver ustedes en la diapositiva.

 

La tasa de nuestros pacientes con reacciones sistémicas, hemos quedado que era de un 0.41%. La primera variable explicativa, predictiva o discriminante, es la fase del tratamiento. Los pacientes en tratamiento de iniciación aumentan su tasa de reacciones sistémicas a un 0.7%, no se olviden que cada vez que hay un nodo tiene una significación estadística que hemos marcado.

 

La siguiente variable que modifica la tasa de reacciones sistémicas es el alergeno con el que hemos realizado el tratamiento. Los alergenos de hongos y epitelios son mucho peor tolerados que los ácaros, pólenes y venenos en mantenimiento y también en iniciación.

 

La tercera variable que determina la tasa de reacciones sistémicas en fase de mantenimiento, es la casa comercial que dispensa el extracto. Hay extractos peor tolerados que otros.

 

En el caso de ácaros y en fase de inicio, el diagnóstico de rinitis o asma, también condiciona la tasa de reacciones y también lo hace en fase de inicio en los polínicos. Hay un extracto que especialmente cambia su tolerancia o su tasa de reacción sistémica en edad adulta o en edad pediátrica.

 

Yo puedo estimar con este árbol de decisión, que si estoy administrando una vacuna en fase de inicio con alergeno polen, de un laboratorio concreto y, en un paciente asmáticoy niño, su tasa de reacciones sistémicas va a ser de un 0.76%. Yo puedo estimar que la tasa de reacciones sistémicas en pacientes alérgicos a hongos o epitelios en fase de mantenimiento es de un 0,95%. Yo puedo estimar que si tengo un paciente en fase de inicio con ácaros, su tasa de reacción será de un 0.55% si es asmático y un 0.23% si es rinítico. Lo mismo podríamos hacer para reacción sistémica inmediata y para reacción sistémica tardía.

 

Concluimos por tanto que la inmunoterapia es definitivamente un tratamiento seguro en la mayoría de sus pacientes, siendo capaz de producir efectos adversos sistémicos en 4 de cada 10.000 dosis, o lo que es lo mismo, en 9 pacientes de cada 1000.

 

Podemos concluir también que en 11 años de seguimiento, con 6.595 pacientes y 213.000 dosis, no hemos registrado reacciones adversas fatales y, podemos decir que, en este momento estamos en condiciones de asignar un riesgo individual de inmunoterapia a cada paciente que llega a nuestra consulta según edad, diagnóstico clínico y etiológico y, tratamiento que indicamos.

 

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INMUNOTERAPIA EN ALERGIA RESPIRATORIA
Autores: Tabar, Ana I.
García, B.E.
Rodríguez Barrera, A.
Lizaso, M.T.
Gómez, B.
Echechipía, S.

 

Autores: 
A. Tabar
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