Guia para el manejo de la Bronquiolitiolitis

15/04/2008
  1. Diagnóstico. Primer episodio de infección respiratoria, (fiebre, rinitis, tos) en niños menores de 2 años, que asocia a la auscultación estertores, subcrepitantes o sibilantes espiratorios. Estos signos son secundarios a la inflamación de la vía aérea pequeña. El agente etiológico principal es el VRS, cuyo periodo epidémico suele extenderse según los años entre Noviembre y Marzo. Un 10-20% de los casos pueden estar producidos por Rinovirus, Metaneumovirus, Influenza, Parainfluenza, Mycoplasma…

     

  1. Pruebas complementarias: No necesarias de forma rutinaria.

     

  2. Durante la epidemia de VRS, el lavado nasofaríngeo no se solicitará de forma sistemática. Se planteará individualmente por cuestiones epidemiológicas o ante pacientes de riesgo o de diagnóstico incierto (distress en cardiópata, …)

     

  3. La incidencia de neumonía / sobreinfección bacteriana es baja (5%), por lo que no es necesario habitualmente realizar ninguna analítica sanguínea ni estudio radiológico.

     

  4. Considerar realizar RX de tórax en:

     

  5. Menores de 2 meses con fiebre > 39.5ºC

     

  6. Distress respiratorio moderado-severo y/o hipoxia importante (sat O2 < 92%)

     

  7. Criterio clínico: aspecto tóxico, asimetría auscultatoria….

     

  8. Un lactante con bronquiolitis e infiltrado radiológico compatible con neumonía sin aspecto tóxico no tiene porqué recibir necesariamente antibiótico. Por eso, en caso de encontrar atelectasia /condensación clara en la RX valorar realizar hematimetría / PCR / PCT. Considerar no tratar con antibiótico si presenta buen estado general y

     

  9. <15.000 leucocitos

     

  10. < 10.000 neutrófilos

     

  11. < 2 mg/dl de PCR

     

  12. < 0.5 ng/ml de PCT

     

  13. La única co-infección bacteriana severa que presenta una incidencia apreciable es la ITU (5%), por lo que es recomendable realizar un labstix de orina en aquéllos casos que se presenten con fiebre elevada (>39.5ºC) de forma persistente

     

  1. Manejo en Urgencias. Valoración de la severidad / respuesta al tratamiento:

     

  • Ante un niño con Bronquiolitis se debe establecer inicialmente la severidad de la misma, utilizando una escala o score, lo más objetivo y simple posible.

     

  • La realización del score se realizará siempre tras la aspiración de secreciones de vías altas, pues la obstrucción de vías altas empeora “artificialmente la severidad”.

     

  • Hay varios scores que se pueden utilizar, y es recomendable que cada centro se familiarice con uno de ellos, para utilizarlo sistemáticamente.

     

3.1.- Uno de los más utilizados clásicamente es la Escala de Wood-Downes modificada por Ferrés.

 

Escala: Leve: 1-3 Moderada: 4-7 Grave: 8-14

 

SatO2: >94% 91-94% <91%

 

  • Sibilantes

     

    Tiraje

     

    FR

     

    FC

     

    Ventilación

     

    Cianosis

     

    0

     

    No

     

    No

     

    <30

     

    <120

     

    Buena Simétrica

     

    No

     

    1

     

    Final espiración

     

    Subcostal Intercostal

     

    31-45

     

    >120

     

    Regular simétrica

     

     

    2

     

    Toda espiración

     

    + supraclavicular

     

    + aleteo nasal

     

    46-60

     

    Muy disminuida

     

    3

     

    Inspiración

     

    Espiración

     

    + supraesternal

     

    Tórax silente

     

3.2.- En los Hospitales de Cruces y Basurto utilizamos una variante, cuyos niveles de afectación son los siguientes: 0-1: leve; 2-4: moderada; > 4: severa.

 

  • 0

     

    1

     

    2

     

    FR

     

    < 45 rpm

     

    46-60 rpm

     

    > 60 rpm

     

    Auscultación Pulmonar

     

    Hipoventilación leve, sibilantes o subcrepitantes al final espiración

     

    Hipoventilación moderada, sibilantes en toda la espiración

     

    Hipoventilación severa, sibilantes insp/esp.

     

    Retracciones

     

    Leves: subcostal, intercostal

     

    Moderadas: supraclavicular, aleteo nasal

     

    Intensas: supraesternal

     

    Sat O2

     

    > 95%

     

    92-95%

     

    < 92%

     

  • Los cuadros leves se podrán manejar ambulatoriamente con medidas generales (ver más adelante). Valorar prueba terapéutica si hay AP / AF de asma / atopia.

     

  • En los cuadros moderados está indicado realizar una prueba terapéutica con broncodilatadores. Posteriormente se debe objetivar mediante el score si ha habido respuesta positiva. Si ha sido así, se indicará continuar tratamiento a demanda (cada 4-6 horas orientativamente). Si no ha habido respuesta no se mantendrá el tratamiento y se valorará individualmente la actitud a tomar (alta / ingreso en observación).

     

  • Los cuadros de intensidad severa siempre quedarán ingresados.

     

En el siguiente algoritmo resumimos el manejo inicial en Urgencias

 

Score Bronquiolitis, tras aspiración de secreciones

 

Leve

 

Moderada

 

Severa

 

Salbutamol inh (5 puff)

 

Adrenalina neb (1-3 mg)

 

  • Adrenalina neb (1-3 mg)

     

  • O2 si < satO2 < 92%

     

Alta

 

Medidas generales

 

no mejoría

 

mejoría

 

- Salbutamol inh / neb 3

 

- Adrenalina neb 3

 

- O2 si satO2< 92%

 

Medidas generales

 

± B2 inhalado

 

Observación

 

Alta

 

mejoría

 

no mejoría

 

1: en > 3-5 meses, AP/AF atopia

 

2: en < 3-5 meses

 

3:tratamiento broncodilatador solo si respuesta +

 

Ingreso

 

. Salbutamol inh (2-5 puff) ó nebulizado (0.15 mg/kg, mínimo 1 mg, máximo 5 mg. = 0.03 ml/kg, mínimo 0.2 ml, máximo 1 ml).

 

. Adrenalina nebulizada: 0.25 ml/kg, mínimo 1 mg, máximo 3 mg.

 

  1. Recomendaciones domiciliarias al alta de urgencias: sería deseable que todos los centros tanto hospitalarios como extrahospitalarios tuvieran redactada una hoja de información para padres.

     

    • Aspiración de secreciones si presenta dificultad respiratoria, especialmente previo a las tomas, al sueño, y a la administración de medicación inhalada.

       

    • Tomas fraccionadas

       

    • Elevación de la cabecera 30º al dormir.

       

    • Evitar tabaquismo pasivo.

       

    • Antitérmicos si tiene fiebre

       

    • Beta 2 inhalados solo si se ha etiquetado de “gravedad moderada” y se ha confirmado respuesta positiva. Explicar a la familia que lo ideal es darlos “a demanda” (orientativamente, 2-5 puffs cada 4-6-8 horas) y que puede que no siempre el efecto sea muy positivo.

       

    • Antibiótico: ante condensación radiológica y parámetros analíticos de sobreinfección bacteriana. Si presentara deterioro del estado general se debe plantear ingreso hospitalario.

       

    • No indicar corticoides (ni sistémicos ni inhalados)

       

    • Los padres deben ser informados de la posibilidad de empeoramiento de estos casos leves, aleccionándoles en las normas de observación domiciliaria. Deben saber además que la duración media es de 12 días, permaneciendo con síntomas a los 21 días hasta un 18%.

       

5) Criterios de ingreso:

 

5.1. En la Unidad de Observación

 

  • Lactante < 6 semanas de edad con cuadro leve o atragantamiento con las tomas (necesidad de observación al menos unas horas para constatar severidad y alimentación). Valorar ingreso en planta inicialmente si presenta dificultad respiratoria, haya o no sibilancias

     

  • Cuadro moderado, con escasa mejoría clínica tras la administración de beta-2/adrenalina

     

  • Sat O2 < 92%.

     

  • Ingesta inadecuada o episodios de atragantamiento frecuentes.

     

  • Entorno social no favorable, tales como larga distancia al domicilio, padres “poco entrenados”, etc...

     

- En estos casos continuar tratamiento con adrenalina nebulizada / beta 2 inhalados solo si se ha documentado respuesta positiva.

 

- Oxigenoterapia si Sat < 92% o distress importante.

 

- Tomas fraccionadas. Valorar alimentación por SNG intermitente.

 

- Criterios de alta de la U. de Observación

 

  • Respira sin dificultad con ventilación bilateral aceptable y sat O2 > 92%.

     

  • Ingesta oral aceptable

     

  • Si se ha documentado respuesta positiva a los beta2, necesidades con intervalo mayor a 3-4 horas para mantenerse sin distress y con buena ventilación

     

5.2. En Planta

 

  • Considerar el ingreso en Planta inicialmente en niños de riesgo:

     

  • Edad menor de 6 semanas con cualquier grado de distress

     

  • Factores de riesgo: cardiopatías con repercusión hemodinámica, broncopatía crónica (DBP, FQP), inmunodeficiencia, prematuridad < 35 semanas

     

  • No respuesta óptima al tratamiento: Distress importante, FR > 60 rpm, necesidad de oxigenoterapia (Sat O2 < 92% en aire ambiente) tras 12-18 horas de Observación y tratamiento

     

  • Episodio de apnea referido por los padres. Más frecuente en < 1 mes y RNPT, especialmente en las primeras 24 horas.

     

  • Problemas mantenidos de alimentación.

     

5.3. En UCIP

 

  • Insuficiencia respiratoria grave que no mejora con tratamiento.

     

  • Altas necesidades de O2: sat O2 < 90% con FiO2 40%

     

  • Episodios de apneas recurrentes, con descenso de la saturación.

     

  1. Medidas generales en pacientes ingresados

     

    • Alimentación: según el distress y la tolerancia oral constatada valorar SNG para AEC (4-6 cc/kg/h)

       

    • Considerar perfusión IV (glucosalino, no GHS) si intolerancia digestiva o insuficiencia respiratoria grave: 80% del mantenimiento si no hay deshidratación.

       

    • Aspiración de secreciones nasales si presenta compromiso respiratorio, especialmente antes de las tomas y de las inhalaciones. No fisioterapia

       

    • Monitor de apneas en niños de riesgo (< 6 semanas de edad, o apneas al ingreso) en las primeras 24 horas.

       

    • Medidas preventivas: las secreciones nasales de un lactante se mantienen infectantes durante 6 horas, se recogen muestras contaminantes de manos después de 25 mn de haber manipulado a un niño con bronquiolitis, y de la ropa después de 30 mn. Un niño continúa eliminando VRS durante 6 días. Por eso, insistir en el lavado de manos de todo el personal sanitario y padres antes y después del contacto con el niño, así como en el uso de batas y guantes desechables. Las enfermeras que llevan estos niños no pueden llevar otros enfermos de riesgo (transplantados, inmunodeficientes…)

       

    • O2 (gafas nasales / mascarilla) humidificado y caliente, si distress importante ó sat < 92%.

       

    • En las órdenes para enfermería se especificará que se avise al médico de guardia ante: empeoramiento del distress, FR > 60 rpm, o sat O2 < 92%

       

  1. Tratamiento medicamentoso en pacientes ingresados

     

    • En los metaanálisis realizados no se ha podido demostrar una clara utilidad de los broncodilatadores para todos los pacientes, por lo que recomiendan valorar en cada paciente su utilización. Tampoco se ha comprobado una eficacia superior del salbutamol frente a adrenalina. Ninguno modifica el curso de la enfermedad.

       

    • Al ingresar desde urgencias se debe constatar en la hoja de ingreso si se ha documentado o no una respuesta positiva a los broncodilatadores. Si la ha habido, se pautará inicialmente salbutamol inhalado / nebulizado cada 3-4 horas. Probablemente sea más eficaz en niños mayores de 6 meses o con historia de atopia o asma familiar. Si no ha habido respuesta clara no mantener este tratamiento. Se puede revalorar a lo largo del ingreso tanto para suspenderlo como reiniciarlo. Si es posible, objetivar la respuesta mediante el score. En los niños ingresados, en caso de empeoramiento se puede administrar a demanda nebulizaciones de adrenalina al 1 por mil (más eficaz sobre todo en menores de 3-5 meses). En caso de respuesta positiva se valorará por los médicos de la planta su administración secuencial.

       

    • Antibióticos: ante condensación radiológica y parámetros analíticos de sobreinfección bacteriana, o deterioro del estado general.

       

    • No corticoides inicialmente. Valorar su empleo individualmente en casos severos o evolución tórpida.

       

  1. Criterios de alta

     

  2. Respira sin dificultad, FR < 60 rpm, Sat O2 > 92 % en aire ambiente

     

  3. Se alimenta de forma aceptable

     

  4. Padres capaces de cuidar y valorar su evolución en casa según las instrucciones dadas.

     

 

 

  1. Tratamiento de pacientes ingresados en UCP

     

Se seguirá el protocolo propio de la Unidad, que se detalla a continuación:

 

Monitorización, Analítica (Na, etc), RX tórax

 

Lavado nasofaríngeo (estable)

 

Líquidos 80% mantenimiento AEC

 

Valorar:

 

Adrenalina (1: 1000) 0.25 ml /kg /dosis (min 1 ml máx. 5ml)

 

Salbutamol 0.03 ml /kg/dosis (0.15 mg /kg) min 0.2; máx. 1 ml

 

Prednisona 1 mg/kg/12 h 3-5 días ¿?. Si VM.

 

Antibioterapia

 

CPAP si apneas o IRA con necesidades de O2 > 50%

 

Heliox (mezcla Helio a 10 l/min + O2) humidificado en mascarilla con reservorio o en VM. Valorar a los 20-30'

 

VENTILACIÓN MECÁNICA

 

Vt 5-8 ml /kg; FR 20; I:E 1:3 (Hipercapnia permisiva, pH > 7.20)

 

OXIDO NITRICO 2-20 ppm

 

Surfactante 50-100 mg/kg

 

VENTILACIÓN ALTA FRECUENCIA

 

ECMO

 

Heliox: gas inerte con menor densidad que la del aire u oxigeno. Reduce el trabajo respiratorio al disminuir la resistencia al flujo aéreo aumentando la proporción de flujo laminar y mejorando el intercambio gaseoso. Se recomienda una mezcla de 70/30 administrada con mascarilla y reservorio, humidificada y calentada. Puede ser útil en bronquiolitis moderadas / severas, aunque su uso está limitado si existe hipoxia por su bajo contenido en O2.

10) Criterios de derivación de un Centro de Salud al Servicio de Urgencias Hospitalario.

 

  • Por necesidad de hacer RX (fiebre elevada / hipoventilación localizada, o evolución tórpida)

     

  • Por edad < a 6 semanas.

     

  • Por intolerancia alimentaria importante (toma menos de la mitad) o se atraganta con frecuencia.

     

  • Por antecedentes previos que supongan un factor de riesgo como cardiopatía con repercusión hemodinámica, inmunodeficiencia, prematuridad < 35 sem. broncopatía crónica (DBP, FQP).

     

  • Episodio de apnea referido por los padres.

     

  • Por score de insuficiencia respiratoria.

     

  • Si es catalogada como severa: todos.

     

  • Si es catalogada como moderada, según evolución y respuesta al tratamiento (distress importante, FR > 60 rpm, necesidad de oxigenoterapia).

     

Si la Sat < 92 % serán trasladados en ambulancia con Oxigenoterapia.

 

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  • Carlos González: H. Basurto

     

  • Eva Tato: H. Txagorritxu

     

  • Javier Korta: H. Donostia.

     

  • Jesús Alustiza: H. Mendaro.

     

  • Jesús Sánchez: H. Cruces

     

  • Leonor Arranz. H. Zumárraga

     

  • Miguel Angel Guiu: H. Mondragón

     

Abril 2008

 

GUIA CONSENSUADA PARA EL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA

 

Autores: 
C. Gonzalez y cols
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