Bronquiolitis

29/11/2002

La bronquiolitis es la infección respiratoria aguda de vías aéreas inferiores más frecuente durante los dos primeros años de vida, estimándose que un 11-12% de los lactantes padece la enfermedad y hasta un 2% de los mismos requiere hospitalización. Esta elevada incidencia, unida a su significativa morbilidad, genera un elevado coste sanitario y justifica además el interés generalizado que despierta entre los pediatras tanto en el ámbito práctico como de investigación. Por otro lado, el tratamiento de la bronquiolitis ha cambiado poco a lo largo de los años, no existen tratamientos farmacológicos cuya efectividad se haya demostrado y por lo tanto, en muchos casos, la estrategia terapéutica empleada carece de evidencias, y no consigue alterar el curso natural de la enfermedad.

 

A pesar de las claras limitaciones existentes y la complejidad del contexto, la realidad se impone, y debemos enfrentarnos en la práctica clínica diaria al paciente con bronquiolitis aguda, por otro lado, con relativa frecuencia. Más allá de la realización de una exhaustiva revisión teórica, el presente trabajo pretende plantear un esquema meramente práctico de asistencia al paciente con bronquiolitis, conjugando con el máximo rigor posible, las evidencias actualmente existentes, con los recursos potencialmente terapéuticos de que disponemos y nuestra experiencia personal en el tema.

 

ASPECTOS TEORICOS: CONCEPTOS Y EVIDENCIAS

 

CONCEPTOS Y DEFINICIONES

 

Dentro de las múltiples definiciones existentes de bronquiolitis aguda, quizás la más aceptada la precisa como un primer episodio agudo de dificultad respiratoria espiratoria con/sin aumento del trabajo respiratorio en el contexto de un cuadro respiratorio de vías altas en un niño de menos de 2 años. Las principales variantes de esta definición radican en la inclusión/exclusión en la misma de pacientes con segundos y ulteriores cuadros agudos de sibilancias (denominados lactantes sibilantes recurrentes, sibilancias tempranas recidivantes, hiperreactividad bronquial recidivante o persistente, o bronquitis obstructiva recidivante, entre otros) y/o de datos exploratorios como la presencia de taquipnea, utilización de musculatura respiratoria accesoria, hiperinsuflación o signos auscultatorios característicos (sibilancias y/o roncus y/o crepitantes finos y/o disminución del murmullo vesicular y/o espiración alargada).

 

En esta revisión, emplearemos el termino bronquiolitis aguda para designar un cuadro agudo de dificultad respiratoria con sibilancias en el contexto de un proceso catarral de vías aéreas superiores que ocurre en un paciente menor de 2 años, diferenciando el primer episodio (bronquiolitis aguda típica), del segundo o ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes).

 

No por obvio, deja de ser esencial reseñar que la infección por virus respiratorio sincitial, no es sinónimo de bronquiolitis aguda y viceversa. Etiológicamente, el VRS está presente en el 75% de los casos hospitalizados menores de 2 años por bronquiolitis, pero globalmente sólo supone el 20-40% de todos los casos de bronquiolitis aguda, frente al 10-30% por virus parainfluenza, 5-10% por adenovirus, 10-20% por virus influenza y 5-10% por mycoplasma (sobre todo en niños mayores).

 

El grado de afectación originado por el VRS, que causa la bronquiolitis aguda con mayor morbi-mortalidad, es el resultado de una compleja interacción entre la agresión inducida directamente por el virus y el daño causado por la respuesta inmune, considerando además el papel que el propio virus tiene en la modulación de la respuesta inmunopatológica. Desde un punto de vista práctico, el espectro clínico-patológico de esta afectación oscilará entre dos patrones diferenciables: la enfermedad obstructiva (bronquiolitis aguda por VRS) y la enfermedad restrictiva (neumonía por VRS), con importantes implicaciones en la respuesta al tratamiento.

 

Siguiendo la “medicina basada en la evidencia”, a lo largo de la exposición se establecerán diferentes niveles de evidencia y grados de recomendación sobre distintas intervenciones diagnósticas y terapéuticas, aplicando las siguientes escalas:

 

  • Niveles de evidencia considerados y aplicados a los estudios seleccionados en la búsqueda bibliográfica.

 

Nivel

Evidencia

Definición

1

Estudios aleatorios controlados, con muestras grandes y resultados significativos (p<0.05)

2

Estudios aleatorios controlados, con muestras pequeñas y/o con resultados neutros (p=ns)

3

Estudios prospectivos observacionales no randomizados

4

Estudios retrospectivos observacionales no randomizados

5

Series de pacientes, Opinión de Expertos o Consensos

6

Experimentación animal

7

Extrapolaciones razonables a partir de datos existentes o Revisiones

8

Conjeturas racionales, sentido común

 

  • Grados de recomendación: clasificación según el nivel de evidencia, significación e implicaciones prácticas.

 

Clase

Evidencias

Revisión de consenso

Recomendación práctica

A

Nivel óptimo (1 ó más estudios de nivel 1)

Evidencias excelentes, eficacia probada, recomendación definitiva

Siempre aceptable, seguridad probada definitivamente

B

Nivel elevado-bueno

Evidencias buenas, aceptable y útil

Aceptable, segura y útil, posible “elección”

C

Nivel regular-bajo

Evidencias regulares, pero aceptable y útil

Aceptable, segura y útil, posible “alternativa”

D

Alguna evidencia, incompleta o con resultados contradictorios

Evidencia limitada para establecer una recomendación

Aplicable, aunque reconociendo sus limitaciones

E

No hay evidencia positiva o evidencia de efecto perjudicial

Inaceptable, carente de beneficio, puede ser peligrosa.

No recomendada

 

 

EVIDENCIAS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA

 

A.- Aspectos clínicos

 

Aunque ninguno de los hallazgos clínicos que caracterizan la bronquiolitis es específico, en general, anamnesis, epidemiología (edad y estación) y examen físico congruentes son suficientes para realizar el diagnóstico (estudios de nivel 4 y 5).

 

La hipoxia es el mejor predictor de severidad. Clínicamente, se correlaciona bien con la taquipnea, pero no así con las sibilancias o las retracciones/utilización de musculatura accesoria. La cianosis, un signo específico de hipoxia severa, es poco sensible en caso de hipoxia leve (estudios nivel 3). La combinación de hallazgos clínicos (coloración, esfuerzo respiratorio, estado general del niño, movimientos, atención, consolabilidad) permite detectar con bastante fiabilidad la existencia de hipoxia (estudio nivel 2). La medición de la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría, constituye el método más fiable en la evaluación no invasiva de la presencia y grado de hipoxia (estudios nivel 2 y 3).

 

Los episodios de apnea, presentes hasta en el 18-20% de los niños hospitalizados, son más frecuentes en los lactantes menores de 2 meses de edad, prematuros de menos de 32 semanas, aquellos con menos de 44 semanas desde la concepción, en los pacientes con antecedentes de apnea neonatal, y en los que desarrollan atelectasias en el contexto de la enfermedad; se presentan precozmente en el curso de la enfermedad, pudiendo ser incluso el síntoma de presentación (estudios nivel 4).

 

B.- Exploraciones complementarias.

 

De forma general, puede decirse que no está justificada la realización rutinaria de exploraciones complementarias (pruebas rápidas de VRS en aspirado nasofaríngeo, radiografía de tórax, cultivos, gases) en la evaluación inicial de pacientes con bronquiolitis aguda (estudios nivel 3 y 4).

 

El estudio rutinario de aspirado nasofaríngeo para la detección del antígeno del VRS (por inmunofluorescencia o ELISA) en niños previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis es innecesario (recomendación grado E), con la excepción de los lactantes más pequeños (menores de 2 meses), en los que esta prueba rápida podría obviar los gastos e inconvenientes derivados del despistaje de una sepsis, puesto que la probabilidad de una infección bacteriana concomitante en este grupo de pacientes es menor del 2% (grado D). Sí puede ser recomendable su realización en pacientes inmunodeprimidos, pacientes graves con enfermedad moderada-severa, o en el control de brotes hospitalarios (grado C).

 

Tampoco existen evidencias que justifiquen la realización rutinaria de radiografías de tórax en los pacientes con bronquiolitis aguda (recomendación grado E), restringiéndose ésta a pacientes en los que existan dudas diagnósticas, sospecha clínica de complicaciones pulmonares, deterioro agudo de su situación clínica, necesidad de ingreso en cuidados intensivos y/o patología cardiopulmonar grave crónica subyacente (recomendación grado C) .

 

Tampoco está justificada la realización rutinaria de gasometría arterial o capilar, hemograma, hemocultivo y determinación de reactantes de fase aguda (VSG, PCR) (recomendación grado E), estando indicadas únicamente en función de las características particulares del caso.

 

C.- Aspectos de monitorización

 

La evaluación clínica repetida, aplicando diferentes escalas de puntuación que agrupan simultáneamente distintos parámetros clínicos y/o constantes vitales (escala de Wood-Downes modificada, escala de observación de Yales, Respiratory distress assessment instrument...), constituye el método más rentable en la valoración de la gravedad de la afectación del paciente con bronquiolitis y en la detección de un posible deterioro de la situación respiratoria del paciente. El cambio en la puntuación de estas escalas clínicas, servirá no sólo para la evaluación objetiva del grado de afectación clínica del paciente, sino también para determinar la respuesta al tratamiento.

 

La medición de la saturación arterial de oxígeno transcutánea mediante pulsioximetría, constituye el método más sencillo, rápido y fiable en la evaluación del estado de oxigenación del paciente (estudios nivel 2 y 3), permitiendo además ajustar los niveles precisos de oxígeno suplementario; en el medio hospitalario, su recomendación es grado B.

 

En pacientes hospitalizados por bronquiolitis con sospecha de apneas, la monitorización de frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria debe ser considerada (estudio nivel 5).

 

Las técnicas de monitorización de mecánica pulmonar aplicables a lactantes en respiración espontánea con bronquiolitis, tales como la espiración parcial forzada con chaquetilla neumática por medio de maniobra de compresión toracoabdominal o la medida de la curva flujo-volumen corriente no son de aplicación general por la sofisticación y limitada disponibilidad de los aparatos precisos, además del tiempo requerido para su realización.

 

EVIDENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA

 

Por lo general, el tratamiento del paciente con bronquiolitis aguda se centrará en garantizar una buena oxigenación e hidratación (tratamiento de soporte) y una buena información-formación específica de los padres. Los principales beneficios de su ingreso hospitalario consistirán en el mantenimiento de la vía aérea permeable (mediante lavados nasales con suero, aspiración suave de secreciones, tratamiento postural), la monitorización cuidadosa del estado clínico, el mantenimiento de una correcta hidratación y oxigenación, y la adecuada información /formación de los padres.

 

No se ha demostrado que ningún tratamiento farmacológico utilizado en la bronquiolitis aguda, sea capaz de alterar significativamente el curso natural de la enfermedad, sin embargo, algunos de ellos pueden prevenir la aparición de complicaciones y/o mejorar el confort del paciente. A continuación se expone brevemente el nivel de evidencia y grado de recomendación actual de los principales medidas terapéuticas disponibles (Tabla 1).

 

1.- MEDIDAS GENERALES

 

1.a.- Tratamiento de soporte

 

El manejo terapéutico básico de una bronquiolitis aguda se centra en asegurar la oxigenación e hidratación del paciente, administrando oxígeno suplementario en los pacientes hipóxicos y garantizando una adecuada hidratación, si es posible por vía oral o en su defecto por vía parenteral. Estas medidas constituyen el tratamiento de soporte de uso generalizado y uniformemente aceptado, y aunque las evidencias directas en que se apoya esta terapia son escasas (estudios de nivel 5 y 7), se mantiene de forma consensuada el grado B de recomendación para dicha práctica.

 

 

  • Oxigenación:

El método de administración de oxígeno (gafas nasales, carpa, mascarilla simple/con reservorio,etc) se determinará según la tolerancia del paciente y/o la fracción inspiratoria de oxígeno requerida para mantener la saturación > de 95%.

 

 

 

  • Hidratación y nutrición:

Debemos garantizar el aporte de los requerimientos hídricos basales más las pérdidas extraordinarias (taquipnea, fiebre, grado de deshidratación en el momento de la asistencia). De forma electiva, y si las circunstancias del paciente lo permiten, se realizará por vía oral, tratando de facilitarla mediante el fraccionamiento de las tomas y la desobstrucción de la vía aérea superior previa a la administración de las mismas. En caso de intolerancia oral, emplearemos la vía parenteral.

 

El riesgo de broncoaspiración en pacientes con bronquiolitis aguda por VRS está aumentado incluso en los casos de afectación leve-moderada; la broncoaspiración de contenido gástrico puede producir un deterioro agudo de la situación respiratoria, neumonía, sensibilización a proteínas alimentarias e hiperreactividad bronquial (estudios nivel 3 y 6). Aunque no se ha establecido una estrategia óptima de alimentación de estos pacientes, el espesamiento de las tomas podría mejorar la disfunción deglutoria y prevenir la aspiración (un estudio de nivel 3). En función de las evidencias existentes, el grado de recomendación de esta práctica es C. Por otro lado, existen evidencias nivel 2 y 3 que muestran que la utilización de sondas nasogástricas puede favorecer la aparición de reflujo gastroesofágico y disminuir la capacidad de aclaramiento del esófago distal, correlacionándose además con el calibre de la sonda empleada. La utilización de alimentación a través de sonda nasogástrica debe ser individualizada, y en caso de utilizarse, emplearemos la de menor calibre posible (recomendación clase D).

 

1.b.- Posición

 

La posición recomendada del lactante será en decúbito supino con una elevación de 30º y con la cabeza en ligera extensión (estudios nivel 5, recomendación clase D).

 

1.c.- Desobstrucción de la vía aérea superior

 

Es recomendable la aplicación de maniobras de desobstrucción de las vías aéreas superiores, antes de las tomas, a demanda y antes de cada terapia inhalatoria (estudios nivel 5), pudiendo ayudarse de la administración previa de gotas nasales de suero fisiológico (recomendación clase C). Esta maniobra puede mejorar por sí misma el estado respiratorio del paciente, facilitar su nutrición y hacer innecesaria la administración de medicación o bien aumentar la cantidad de fármaco inhalado que llega a las vías aéreas inferiores. La aspiración instrumental de secreciones nasofaringeas debe reservarse al medio hospitalario.

 

La administración de antihistamínicos, descongestionantes nasales o vasoconstrictores nasales, no está recomendada (grado E).

 

1.d.- Aislamiento

 

En los pacientes hospitalizados, las medidas de control y prevención de transmisión hospitalaria de la infección (aislamiento, lavado de manos, utilización de mascarilla, guantes, gorro y calzas), no se apoyan en evidencias directas, que demuestren que efectivamente reducen la transmisión nosocomial a otros niños. Sin embargo, la imposibilidad ética de realizar estudios aleatorios controlados en técnicas bien establecidas en la reducción de infecciones cruzadas, como el lavado de manos, mantiene el grado de recomendación B de estas medidas.

 

1.e.- Aspectos ambientales

 

La inhalación pasiva de tabaco constituye un factor agravante de la situación del respiratoria del paciente, que puede conducir a su hospitalización (estudios nivel 1). Se recomienda un ambiente tranquilo, y una temperatura ambiental que no exceda los 19ºC (estudios nivel 5).

 

1.f.- Información / Instrucción de los padres

 

Resulta esencial una adecuada información a los padres de las características clínicas, fisiopatológicas y evolutivas de la enfermedad, así como su instrucción en la detección de signos de alerta, maniobras de desobstrucción de la vía aérea superior y técnica de alimentación (estudios nivel 5) (Tabla 2).

 

 

TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA: DE LAS EVIDENCIAS TEÓRICAS A LA PRÁCTICA CLÍNICA

Por Federico Martinón-Torres
Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.

XIV JORNADAS DE PEDIATRIA EN ATENCIÓN PRIMARIA
VITORIA-GASTEIZ, 29 de Noviembre de 2002

Autores: 
F. Martinón
Presentado: 
XIV JORNADAS DE PEDIATRIA EN ATENCION PRIMARIA
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