LA ENTREVISTA CLÍNICA CON ADOLESCENTES
Rafael Gracia Ballarín
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud de Amurrio (Alava)
Grupo Comunicación y Salud
Trabajar con adolescentes puede ser sencillo o suponer todo un reto. Sencillo si nos limitamos a resolver sus infrecuentes visitas, mayoritariamente por problemas menores como infecciones respiratorias, traumatismos o acné. Un reto si pretendemos ofrecer una atención integral, detectando riesgos asociados a conductas, aconsejando sobre hábitos nocivos o trabajando las ansiedades que se generan en esta época de cambios desestabilizadores, en ellos y en sus familias.
Todo esto en el marco de una asistencia esporádica, con frecuencia forzada, condicionada por la tendencia a identificar la figura del profesional sanitario con la autoridad paterna, con el rechazo que les suele generar la figura de la autoridad.
Aceptar el reto y actuar en consecuencia nos supone dificultades pero también es estimulante y enriquecedor para nosotros... y rentable para ellos, pues su futura salud está en buena parte condicionada por los hábitos, conductas y conflictos que surgen en la adolescencia.
I.Casado en At Prim julio-agosto 2000, pg 137-8 Ed.
¿Porqué formarse en técnicas de entrevista clínica?
La revisión de la literatura nos demuestra que LAS HABILIDADES DE COMUNICACIÓN DEL MEDICO MEJORAN LOS RESULTADOS DE SALUD DEL PACIENTE Y SU SATISFACCIÓN.
Dicho sea ésto habiendo medido como habilidades de comunicación:
Las habilidades de entrevista
Todo ello con vistas a evitar el fracaso en tareas tan serias como
Una buena entrevista es una experiencia que suele tener valor terapéutico en sí misma, en una etapa donde establecer relaciones tiene notable importancia.
¿Qué diferencia a los adolescentes como grupo poblacional?
Una extraordinaria variabilidad individual en el desarrollo debido a cuestiones hormonales, familiares y culturales
Básicamente son personas
Premisas para la atención global desde la APS
Toda familia en la que existen hijos adolescente deberá modificar su estructura de tal modo que aumente la flexibilidad en los límites familiares para permitir la independencia de los hijos
(Y.Jarabo)
Directrices básicas
Problemas frecuentes
De la misma manera que no se entendería un pediatra al que no le gustase tratar niños, un médico que se sienta especialmente incómodo tratando adolescentes difícilmente conseguirá una relación asistencial adecuada.
Es conveniente que el profesional tenga sensibilidad para tolerar y adaptarse a una persona en proceso se crecimiento, crisis y cambio. Esto, en parte, es lo que les lleva a sentirse el centro de las situaciones, a despreocuparse de las reacciones que su conducta pueda provocar en los demás , de su tendencia a generalizar , expresando dificultades para individualizar y a rechazar activamente a las figuras de autoridad.
Y.Jarabo
Una postura abierta y respetuosa que no cuestione la identidad del adolescente no significa, en absoluto, colocarse "a la altura" del adolescente sino buscar una relación cálida y afectuosa en la que cada uno ·"esté en su lugar"
Una actitud de escucha lo más liberada posible de prejuicios sobre la adolescencia, parece la manera más apropiada para acercarse al paciente que nos consulta.
Prejuicios acerca de la juventud y la adolescencia que pueden provocar incomodidad en el pediatra:
Adolescencia: etapa conflictiva de la vida
Adolescente: o son muy vulnerables o peligrosos
Adolescente problemático: culpa de los padres
Contratransferencia: Sentimientos conscientes o inconscientes que el paciente provoca en el médico
Fases de la Entrevista Clínica.
Acogida:
Vincularse con el paciente especialmente si es nuevo, y abrir vías de comunicación
Prever dificultades específicas y más tiempo del habitual
Técnicas:
Saludar, presentarse, contacto físico, llamarle por su nombre, mirarle a la cara.
Elementos comunicativos no verbales: atención a la decoración, interrupciones, paralenguaje y uso del espacio
Fase exploratoria:
Valorar entrevista con padres o a solas
Preguntas comprensibles
Anamnesis psicosocial: (incluye preguntar sobre creencias emociones y expectativas) de las 5 áreas: salud física, relaciones con los amigos, familia, vida afectiva y escuela
Técnicas:
Preguntas abiertas: ¿Cómo es ese dolor?
Frases por repetición: Ad.: ".......me sigue preocupando"(silencio)
Ped.: "Te sigue preocupando..." (silencio)
Señalamientos: "Parece que este tema es importante para ti"
Empatía: "Comprendo que no te guste faltar a clase"
Clarificación: "A qué llamas tripi?"
Resúmenes: "Vamos que, en resumen,...."
Preguntas facilitadoras: "A tu edad es frecuente haber probado el alcohol, ¿es ese tu caso?", "Conozco una chica que dice que el alcohol nos vuelve más excitantes,¿qué piensas de ello?"
Exploración física:
Buen momento para:
Fase resolutiva:
Orientación educativa:
Convencerle de que tiene un problema
Conseguir que lo hable con su familia
Derivar a nivel especializado sin perder el rol de coordinador de cuidados.
Negociar información a compartir con los padres
Reunión con el progenitor que venía acompañando al adolescentes
Cierre de la entrevista invitando a solicitar nueva a atención, si es necesario, tanto desde el lado paterno como del paciente.
La entrevista con el adolescente plantea al pediatra nuevos problemas en cuanto a contenido de la entrevista y en cuanto a los modelos relacionales difíciles que plantea el adolescente.
Las nuevas morbilidades a interrogar por el pediatra incluye el comportamiento sexual, consumo de tóxicos, trastornos de la alimentación y relaciones sociales. También dudas sobre sexualidad y embarazo, problemas de salud mental especialmente trastornos por ansiedad y depresivos y las somatizaciones. Es importante saber qué se esconde detrás de las quejas y síntomas banales que se repiten.
Para estos temas, más difíciles, es especialmente necesario utilizar adecuadamente en la entrevista las técnicas descritas, y la mejor manera de aprenderlas es practicando en escenarios de bajo riesgo como es el rol-playing con expertos o con compañeros cercanos y las videograbaciones de entrevista que tanto aportan en el descubrimiento del propio perfil como entrevistador.
En cuanto a los problemas de tipo relacional más frecuentemente planteados son el adolescente poco comunicativo y el huraño. No olvidar que ambas son barreras de defensa que se pueden intentar sobrellevar a través de:
à contrarrestar la imagen, fijándonos en otros aspectos que también presenta el adolescente
à desarrollar la relación antes que la comunicación
No obstante,
Si persiste hostil
à No involucrarse en la emoción negativa. Recordar que el pediatra no es el motivo de su rabia
à Aludir a su actitud: "Veo que estás muy enfadado"
à Mostrar los propios sentimientos
à Poner límites si fuera necesario: "No encuentro la razón por la que tenga que admitir tu actitud, si no cambias..."
à Pedir disculpas si se ha cometido alguna falta
Si permanece en silencio
La Confidencialidad :pilar básico de la medicina del adolescente
Este tema aparece absolutamente en todos los artículos sobre entrevista con adolescentes, presuntamente en relación con que ellos no confían en que pueda existir, con el agravante de que la información pueda pasar a los padres.
Es fundamental ofrecer un espacio independiente de los padres, donde dejemos claro que el contenido de la conversación no será comentado sin su permiso. No explicitar esto puede abocar al fracaso bienintencionados intentos por construir una relación con un adolescente
Debe quedar muy claro nuestra obligación ética y legal al respecto. En situaciones que se prevean complicaciones en relación con este tema será conveniente explicitar las excepciones que tiene, que básicamente son el riesgo para la vida del adolescente o el riesgo importante para otras personas.
En la práctica es extraordinario que problemas de este tema no se puedan resolver con paciencia y argumentando los beneficios de comentarlo con los padres
SÍNTESIS
Modificada de Cornella i Canals que la coge de Litt(1990) y Maddaleno(1992)
Bibliografía:
Artículos básicos sobre el tema en castellano:
La entrevista clínica con adolescentes. Y.Jarabo y FJ Vaz en FMC vol 2,nº 8,455-465
Es , para mí, el artículo más completo aunque escrito pensando en los Médicos de Familia
Entrevista de adolescentes .S.M. Coupey en Clínicas Pediátricas de NA, vol 6,1997, 1357-73
Es el que ofrece mejores evidencias científicas de la importancia de la buena comunicación. Tiene todas las ventajas e inconvenientes de ser norteamericano
Hablando con pacientes. Claves para una buena comunicación. Cap 15 (I y II).M.Ford 1996.Traducido con permiso para la Revista Médica Siete Días
Aporta algunas pistas para problemas especialmente difíciles como el para suicidio, abusos sexuales o anorexia
El Arte de entrevistar al adolescente de J:Cornellà y A:Lllusent en Pediatría práctica.2001
Tiene algunas aportaciones muy divertidas aunque asusta un poco en la primera parte, llegando a citar unos requisitos de personalidad para el médico que atiende adolescentes bastante inalcanzable por su perfección. Escrito por un Pediatra "de aquí"amplía el tema de la confidencialidad y da algunas guías concretas
Libros en castellano sobre entrevista clínica